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Efficacia e sicurezza di Dabigatran rispetto a Warfarin nella prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale


L’efficacia e la sicurezza del Warfarin ( Coumadin ) sono associate al tempo nel range terapeutico con un rapporto internazionale normalizzato ( INR) di 2-3. Nello studio RE-LY ( Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy ), Dabigatran ( Pradaxa ) versus Warfarin ha ridotto sia l’ictus che l'emorragia.

È stata compiuta una ricerca per indagare gli esiti primari e secondari dello studio RE-LY in relazione al tempo nel range terapeutico medio di ciascun centro nella popolazione trattata con l’anticoagulante Warfarin.

Nello studio RE-LY, 18.113 pazienti in 951 siti di studio sono stati assegnati in modo random a 110 mg o 150 mg di Dabigatran, due volte al giorno, rispetto al dosaggio di Warfarin aggiustato secondo INR 2-3.

Il periodo osservazionale medio è stato di 2 anni.

Per 18.024 pazienti in 906 siti, il tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro è stato stimato facendo una media del tempo nel range terapeutico per i singoli pazienti trattati con Warfarin, calcolata con il metodo Rosendaal.
Sono stati confrontati i risultati di RE-LY fra i tre gruppi di trattamento entro quattro gruppi definiti dai quartili del tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro.

I quartili di tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro per i pazienti nel gruppo Warfarin sono stati: meno del 57.1%; 57.1-65.5%; 65.5-72.6%; e superiore al 72.6%.
Non ci sono state significative interazioni tra tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro e prevenzione di ictus ed embolia sistemica con 110 mg di Dabigatran ( interaction p=0.89 ) o 150 mg di Dabigatran ( interaction p=0.20 ) rispetto al Warfarin.

Non ci sono state nemmeno interazioni significative registrate con il tempo nell’intervallo terapeutico medio di ciascun Centro per quanto riguarda il sanguinamento intracranico con 110 mg di Dabigatran ( interaction p=0.71 ) o 150 mg di Dabigatran ( interaction p=0.89 ) rispetto al Warfarin.

Si è rilevata una significativa interazione tra tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro e sanguinamento maggiore quando si sono confrontati 150 mg di Dabigatran con Warfarin ( interaction p=0.03 ), con un minore numero di eventi emorragici con un basso tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro, ma eventi simili a più alto tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro; i tassi di sanguinamento maggiore, invece, sono stati inferiori con 110 mg di Dabigatran rispetto al Warfarin indipendentemente dal tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro.

Ci sono state significative interazioni tra tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro ed effetti di 110 mg e 150 mg di Dabigatran rispetto a Warfarin, in merito al risultato composito di tutti gli eventi cardiovascolari ( interaction p=0.036 e p=0.0006, rispettivamente ) e alla mortalità totale ( interaction p=0.066 e p=0.052, rispettivamente ), con tassi di eventi ridotti a un basso tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro, e tassi simili ad alto tempo nel range terapeutico medio di ciascun Centro.

I benefici di 150 mg di Dabigatran nel ridurre l’ictus, di 110 mg di Dabigatran nel ridurre il sanguinamento, e di entrambe le dosi nel ridurre il sanguinamento intracranico in confronto al Warfarin sono stati significativi indipendentemente dalla qualità dei Centri di controllo del rapporto internazionale normalizzato.

Per tutti gli eventi vascolari, eventi non-emorragici, e mortalità, i vantaggi di Dabigatran sono stati superiori nei siti con scarso controllo del rapporto internazionale normalizzato rispetto a quelli con un buon controllo del rapporto internazionale normalizzato. Nel complesso, questi risultati hanno mostrato che gli standard di cura locali influiscono sui benefici apportati dal ricorso a nuove alternative di trattamento. ( Xagena2010 )

Wallentin L et al, Lancet 2010; 376: 975-983

 

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