Il beneficio del trattamento combinato con trombolisi endovenosa prima della trombectomia endovascolare nei pazienti con ictus ischemico acuto causato da occlusione dei grandi vasi rimane non ben definito.
Si è ipotizzato che gli esiti clinici dei pazienti con ictus con occlusione dei vasi di grandi dimensioni trattati con trombectomia endovascolare diretta entro 4.5 ore siano non-inferiori rispetto agli esiti di quelli trattati con terapia ponte standard ( trombolisi endovenosa prima della trombectomia endovascolare ).
DIRECT-SAFE era uno studio internazionale, multicentrico, prospettico, randomizzato, in aperto, in cieco.
Pazienti adulti con ictus e occlusione dei vasi di grandi dimensioni nell'arteria carotide interna intracranica, nell'arteria cerebrale media ( M1 o M2 ) o nell'arteria basilare, confermati dalla tomografia computerizzata ( CT ) senza mezzo di contrasto e imaging vascolare, che si sono presentati entro 4.5 ore dall'insorgenza dell'ictus, sono stati reclutati da 25 ospedali in Australia, Nuova Zelanda, Cina e Vietnam.
I pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale stratificando per sito di occlusione arteriosa al basale e per regione geografica alla trombectomia endovascolare diretta o alla terapia ponte.
I pazienti assegnati alla terapia ponte hanno ricevuto trombolitici per via endovenosa ( Alteplase o Tenecteplase ) secondo le cure standard in ciascun sito; anche la trombectomia endovascolare è stata per standard di cura, utilizzando il dispositivo Trevo ( Stryker Neurovascular ) come intervento di prima linea.
Il personale che ha valutato i risultati non conosceva l'allocazione del gruppo; i pazienti e i medici curanti la conoscevano.
L'endpoint primario di efficacia era l'indipendenza funzionale definita come punteggio sulla scala Rankin modificata di 0-2 o ritorno al basale a 90 giorni, con un margine di non-inferiorità di -0.1, analizzato per intention-to-treat [ ITT ] ( inclusi tutti i pazienti assegnati in modo casuale e consenzienti ) e per protocollo.
La popolazione intention-to-treat è stata inclusa nelle analisi di sicurezza.
Tra il 2018 e il 2021, 295 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a trombectomia endovascolare diretta ( n=148 ) o terapia ponte ( n=147 ).
L'indipendenza funzionale si è verificata in 80 dei 146 pazienti ( 55% ) nel gruppo di trombectomia diretta e in 89 dei 147 pazienti ( 61% ) nel gruppo di terapia ponte ( differenza di rischio ITT -0.051; differenza di rischio per protocollo -0.062 ).
Gli esiti di sicurezza sono stati simili tra i gruppi, con emorragia intracerebrale sintomatica verificatasi in 2 dei 146 pazienti ( 1% ) nel gruppo diretto e in 1 dei 147 pazienti ( 1% ) nel gruppo ponte ( odds ratio aggiustato, aOR=1.70 ) e morte in 22 dei 146 pazienti ( 15% ) nel gruppo diretto e 24 dei 147 pazienti ( 16% ) nel gruppo ponte ( aOR=0.92 ).
Non è stata mostrata la non-inferiorità della trombectomia endovascolare diretta rispetto alla terapia ponte.
Le informazioni aggiuntive dallo studio dovrebbero informare le linee guida per raccomandare la terapia ponte come trattamento standard. ( Xagena2022 )
Mitchell PJ et al, Lancet 2022; 400: 116-125
Neuro2022
